Статью подготовила Белова Анна.Ветеринарный врач, стоматологВетеринарная стоматологическая клиника Ветдентал, г. Москва
Как я сохранила зуб собаке после перелома
Ко мне обратился двухлетний акита.Владельцы заметили, что собака перестала нормально принимать пищу, стала грызть на одной стороне, и при осмотре стало понятно, что сломан верхний четвертый премоляр, зуб 108.Как именно произошел перелом, владельцы не знали. Такое бывает довольно часто. Собака может разгрызть что-то твердое, получить травму во время игры или просто сломать зуб в момент, который никто не успел заметить.
Но в данном случае важен был не столько сам момент травмы, сколько состояние зуба после нее.Перелом открыл пульпарную камеру. Зуб стал болезненным, и собака практически перестала использовать эту сторону при жевании.
Перед мною был выбор: удалить зуб или его сохранить.
Я всегда оцениваю такие случаи индивидуально. Если зуб технически возможно качественно пролечить, восстановить и вернуть ему функцию, я всегда предпочту его сохранять.
В данном случае мы с владельцем решили сохранить 108-й зуб.
На этом момента начинается самое интересное: эндодонтия начинается не с файла
Когда говорят о лечении корневых каналов, многие представляют себе, что врач просто берет маленькие инструменты, очищает канал и заполняет его пломбой.На самом деле это совсем не так.Главная задача эндодонтии заключается в том, чтобы удалить инфицированное содержимое из сложной системы корневых каналов, провести полноценную химическую и механическую обработку, а затем герметично закрыть эту систему.
Поэтому первым этапом для нас была изоляция.Мы установили коффердам.
Но в ветеринарной стоматологии недостаточно просто натянуть латексное полотно вокруг зуба. Рабочее поле неудобное, ткани постоянно смещаются, язык мешает работе, а кламп должен быть надежно зафиксирован.Поэтому я подбирала кламп, матрицу и клинья для его дополнительной фиксации и подклинивания.
Моя задача получить сухое и полностью контролируемое рабочее поле.
Слюна не должна попадать в область лечения.
Это не вопрос эстетики и не вопрос удобства врача. Наоборот с коффердамом работать неудобно , да и времени тратится много на установку рамки , платка, клампов
Слюна является источником микроорганизмов. Если мы пытаемся максимально очистить и продезинфицировать систему корневых каналов, мы не можем одновременно позволять ей постоянно контактировать с содержимым полости пасти.
В современной человеческой эндодонтии изоляция зуба коффердамом считается стандартом лечения корневых каналов. Она необходима не только для защиты от контаминации, но и для безопасности при использовании эндодонтических инструментов и ирригантов.
В ветеринарной стоматологии этот принцип не менее важный.
У 108-го зуба обычно три корневых канала
В этом случае я работала с тремя основными каналами.
Мезиальным,небным и дистальным.Здесь начинается работа, которую невозможно оценить по фотографии готового зуба.
Конусность каждого канала не выбирается на глаз.Нельзя взять один набор файлов, одинаково пройти им все каналы и считать, что лечение закончено.
Корневые каналы имеют разную анатомию, диаметр и кривизну. У верхнего четвертого премоляра собак анатомия корневой системы достаточно сложная и вариабельная.
Поэтому каждый канал формируется индивидуально.
В данном случае мезиальный и небный каналы были сформированы с конусностью .04.Дистальный канал с конусностью .06.
Почему именно так?
Потому что геометрия канала должна обеспечивать возможность полноценной механической обработки, эффективного поступления ирригационного раствора и последующей качественной обтурации.
Я использовала ручные и машинные никель-титановые инструменты разных систем.
Машинные NiTi-файлы позволяют контролируемо формировать канал и создавать необходимую конусность, при этом моя задача , как ветеринарного врача- стоматолога заключается не в том, чтобы просто расширить канал как можно больше.
Наоборот, нужно сохранить анатомию зуба, не ослабить корень и при этом создать условия для полноценной очистки.Это очень тонкая работа.
Файл не очищает канал полностью.Это один из важных моментов, который я всегда объясняю владельцам.Механический инструмент не способен физически коснуться каждой поверхности сложной системы корневого канала.В канале есть неровности, ответвления, дентинные канальцы и участки, куда файл просто не может попасть.Поэтому современная эндодонтия всегда сочетает механическую обработку и химическую дезинфекцию.Во время обработки каналов я провожу постоянную ирригацию, после каждого погружения файла.
После механической обработки на стенках канала формируется смазанный слой.
Он содержит органические и неорганические компоненты и может закрывать входы в дентинные канальцы.Поэтому следующим этапом становится работа с ЭДТА.
ЭДТА используется для удаления неорганической составляющей смазанного слоя. После необходимой экспозиции канал снова тщательно промывается.Дальше проводится финальная медикаментозная обработка, высушивание и подготовка к обтурации.Это важная последовательность.
Нельзя просто расширить канал, высушить его и поставить пломбу.Сначала нужно создать максимально чистую и продезинфицированную систему, а затем герметично ее закрыть.
Почему я не использую тефлоновую ленту без необходимости?Вопрос, который периодически вызывает дискуссии даже среди ветеринарных врачей.
Речь идет о PTFE, или тефлоновой ленте.
Иногда PTFE используют в качестве материала под временную реставрацию. И здесь я хочу сделать важное уточнение. Первое: если ее используют в работе, она должна быть стерильна. Второе : не из общего мотка, а нарезана, упакована и продезинфицирована и промаркирована..
Нельзя говорить, что тефлон всегда является источником инфекции.Научные данные этого не подтверждают.Есть исследования, в которых PTFE показывал хорошие свойства при использовании в качестве эндодонтического спейсера. Поэтому категоричное утверждение, что любой PTFE обязательно приводит к инфекции, было бы неправильным.
Но есть очень интересное исследование Михаила Соломонова (стоматолог гуманной медицины) и коллег.
В исследовании 2022 года изучали рост и проникновение Enterococcus faecalis через PTFE, когда он использовался как базовый слой временной реставрации.
Авторы показали, что E. faecalis способен расти на поверхности PTFE и проникать через него, причем в этой экспериментальной модели бактериальная пенетрация была выше, чем через IRM и Coltosol F. Вот так вот.
Для меня здесь важен сам принцип.После удаления сосудисто-нервного пучка канал уже не содержит живой пульпы. Я несколько часов работаю над тем, чтобы очистить и дезинфицировать корневую систему.
Поэтому я не хочу и не буду добавлять туда материал просто потому, что им удобно пользоваться.
Это не означает, что PTFE тв России запрещен, им продолжают пользоваться, а вот в других странах, нет..
Это означает, что в эндодонтии я всегда думаю не только о том, удобно ли врачу работать с материалом, но и о том, что произойдет с ним в системе через несколько дней, недель и месяцев, лет.
В этом зубе инфицированного дентина было немногоНа первый взгляд может показаться, что если инфицированного дентина немного, то лечение должно быть простым.На самом деле всё наоборот.Чем меньше я могу себе позволить удалить здоровых тканей, тем более точной должна быть работа.
Я постоянно контролировала рабочую длину, положение инструментов, форму каналов и качество обработки.Вся эндодонтическая работа выполнялась с увеличением.
Для меня работа с увеличением обязательна.Нужно видеть, что происходит внутри зуба.
Нельзя рассчитывать на то, что просто почувствуешь инструментом, достаточно ли хорошо обработан канал.Каждый этап нужно контролировать.
Лазер не заменяет эндодонтию
После механической и медикаментозной обработки я дополнительно использую лазерную обработку каналов.
Здесь тоже хочу сделать важное уточнение.Я не отношусь к лазеру как к волшебной кнопке, после которой канал становится стерильным.
Основная работа по очистке корневого канала выполняется механической обработкой и химической дезинфекцией.Лазер используется как дополнительный инструмент.Его задача заключается в улучшении воздействия на сложную систему корневого канала.
Поэтому хороший эндодонтический протокол для меня начинается не с лазера, а с правильной изоляции, определения рабочей длины, механической обработки, полноценной ирригации и контроля каждого этапа.
Обтурация. Здесь тоже нет универсального метода.После обработки каналов, удаления смазанного слоя, финальной дезинфекции и высушивания ,приступаю к пломбировке корневой системы.Три канала.И две разные техники.
Дистальный канал пломбировали методом смешанной гибридной компакции.Мезиальный и небный каналы методом латеральной компакции.
Техника выбирается не просто потому, что врачу нравится определенный метод.Нужно учитывать форму, диаметр и конфигурацию конкретного канала.
Цель обтурации заключается в том, чтобы максимально плотно заполнить сформированное пространство, минимизировать пустоты и создать герметичное закрытие системы.
В современной человеческой эндодонтии используются различные комбинации гуттаперчи и эндодонтических силеров. Среди современных материалов широко представлены кальций силикатные , эпоксидные, или биокерамические, силеры.Последние лучше.
При этом я бы не стала говорить владельцу, что существует один самый лучший силер на все случаи жизни.
Исследования показывают хорошие свойства современных биокерамических материалов, но сравнительные данные не дают оснований объявлять какой-то один материал безусловным лидером для всех клинических ситуаций. В частности, метаанализ 2024 года показал сопоставимые показатели проникновения в дентинные канальцы и антимикробной активности биокерамических силеров и AH Plus в рамках включенных лабораторных исследований.
Поэтому в эндодонтии я гораздо больше внимания уделяю не красивому названию материала, а тому, насколько качественно выполнена вся система лечения.
Восстановить зуб тоже нужно правильно
После завершения эндодонтического этапа зуб необходимо было восстановить.Для восстановления коронковой части я использовала Estelite Asteria.
Сначала тонкий адаптационный слой жидкотекучего композита.Затем послойное внесение материала.Каждый слой адаптируется, моделируется и полимеризуется отдельно.Это не делается одним большим объёмом,потому что мне необходимо контролировать адаптацию материала к стенкам, анатомию зуба и качество полимеризации.Паковка композита занимает время.И это нормально.
Я вообще считаю, что хорошая стоматология часто выглядит медленной,потому что врач постоянно проверяет себя.Посмотрел.Проверил.Скорректировал.Снова проверил.И только потом переходит к следующему этапу.
В результате не должно быть нависающих краев, грубых переходов или участков, где будет легко задерживаться налет.
Мне нужна гладкая поверхность и максимально точная анатомия зуба.
Через три недели установили коронку
Через три недели мы перешли к препарированию зуба под коронку.
И здесь тоже есть одна деталь, которую владельцы часто недооценив
ают.Уступ.
Уступ представляет собой четкую финишную границу препарирования, по которой заканчивается обработанная поверхность зуба и начинается край будущей коронки.Он нужен для того, чтобы коронка имела правильную толщину в области края и могла максимально точно прилегать к зубу.
Но уступ нельзя сформировать просто по принципу чем ровнее, тем лучше.
При препарировании нужно учитывать материал будущей коронки, необходимую толщину, направление введения, форму зуба, положение десны и характер нагрузки.Край препарирования должен быть хорошо виден и доступен для точного сканирования или снятия слепка.Поэтому я работаю с ретракцией десны и обязательно контролирую влажность.Кстати, если ветеринарный стоматолог плохо видит край препарирования, невозможно получить действительно точную коронку.А неточная коронка означает риск нависающего края, задержки налета, воспаления десны и нарушения краевой герметичности.
Какую коронку выбрать
Владельцам я предложила несколько вариантов.Титановую коронку.Циркониевую коронку.Металлокерамическую коронку.
Все эти варианты в данном случае могли рассматриваться.
Но я всегда объясняю владельцам, что выбор коронки не должен сводиться к вопросу какая красивее.
Врач должен учитывать, какой именно зуб мы восстанавливаем, какую нагрузку он получает, какова площадь рабочей поверхности, сколько тканей зуба осталось, какой прикус у животного и как коронка будет взаимодействовать с зубом антагонистом.
Верхний четвертый премоляр у собаки является функционально важным зубом.
Это один из основных зубов, участвующих в механической обработке пищи.
Поэтому при выборе коронки для собаки прежде всего нужна надежность.
В данном случае владельцы выбрали титановую коронку.И это был вполне рациональный выбор для конкретной клинической ситуации.
Три часа работы ради одного зуба
Через три недели я подготовила зуб под коронку и установили титановую коронку.
Но знаете, что для меня в этом случае было самым показательным? То, что произошло после лечения: собака практически сразу начала пользоваться этой стороной челюсти.
До лечения владельцы видели, что ему больно жевать и он избегает этой стороны.После лечения функция вернулась.И вот это для меня является главным смыслом ветеринарной стоматологии.
Мы с владельцами не просто сохранили зуб.
Мы сохранили функциональный зуб молодой собаки.
Перелом зуба у собаки не всегда означает удаление.
Если зуб возможно качественно пролечить, восстановить и защитить коронкой, он может продолжать выполнять свою функцию.Важный момент: само по себе сохранение зуба еще не означает качественного лечения.
Результат определяется тем, насколько хорошо врач изолировал рабочее поле, прошел и сформировал все каналы, провел механическую и химическую обработку, удалил смазанный слой, выполнил обтурацию и восстановил коронковую часть.
Именно поэтому эндодонтия у собак является сложной областью ветеринарной стоматологии.Здесь нет мелочей,каждый миллиметр и этап имеет значение.
И каждый раз, когда мы сохраняем зуб, наша задача заключается не просто в том, чтобы оставить его в пасти у животного, а сделать так, чтобы он продолжал работать.
Ветдентал, клиника ветеринарной стоматологии, г.Москва, Филевский бульвар, д.1,тел +79099648866,