Эндодонтия. Лечение зуба вместо удаления

Когда ветеринарный стоматолог  произносит слово «эндодонтия», многие владельцы представляют себе обычную пломбу. На самом деле, это микрохирургическая длительная  операция внутри корня зуба.  который природа создала для колоссальных нагрузок.⠀

Когда у собаки обнаруживают сломанный зуб или воспаление у корня, владелец почти всегда задаёт одни и те же вопросы: если собака не жалуется — зачем лечить? почему это стоит так же, как у человека? почему нельзя просто удалить? и правда ли обязательно ставить коронку?⠀

Разберёмся последовательно.⠀

Зуб — это живой орган. Снаружи его покрывает эмаль. Под эмалью находится дентин — твёрдая, но живая ткань, состоящая из минерального матрикса и коллагеновой основы, пронизанная тысячами микроканальцев. В этих канальцах проходят отростки клеток пульпы. Эмаль может иметь микротрещины, которые владелец не видит. Через них бактерии постепенно проникают в дентин.⠀

Глубже располагается пульпа — мягкая ткань, состоящая из сосудов, нервных волокон, фибробластов, иммунных клеток и одонтобластов. Когда бактерии достигают пульпы, развивается воспаление. Внутри зуба пространство замкнутое, поэтому отёк приводит к повышению давления, нарушению микроциркуляции и ишемии. Далее ткань некротизируется — зуб становится «мёртвым». Но это не значит, что процесс закончился. Инфекция выходит за пределы корня и формируется периодонтит — воспаление костной ткани вокруг верхушки. ⠀

У человека канал обычно заканчивается одним или двумя четкими отверстиями. У собаки всё иначе. На верхушке корня находится апикальная дельта — это целая сеть из десятков микроскопических канальцев, напоминающих крону дерева. Запечатать такую структуру герметично — это высший пилотаж.⠀

Периодонтит,  у собак редко проявляется острой болью. Чаще это ноющая, фоновая боль, которую животное компенсирует: жуёт на другой стороне, избегает твёрдого корма, становится менее активным. Владельцы пропускают первые признаки. Очень часто перелом зуба, с которым обращаются «внезапно», на самом деле происходит уже на фоне давно погибшей пульпы. Как часто это бывает, владелец видел вполне белый зуб, а потом об хлебный мякиш собака его сломала, как так? Зуб без питания становится более хрупким и ломается легче. Именно поэтому, я всегда говорю о диагностике( рентгене, как минимум). Не все что визуально белое здоровое.⠀

Теперь о лечении.⠀⠀

Эндодонтия — это высокоточная микрохирургическая процедура. Она проводится только под общей анестезией, с обязательным рентген-контролем или КЛКТ. При сложной анатомии двумерный снимок не всегда показывает истинную морфологию корня и степень разрушения кости.⠀

Работа должна выполняться под увеличением — микроскопом или бинокулярами. Без оптики невозможно точно найти устья каналов, оценить трещины и контролировать качество обработки. Без оптики так же можно оставить инфицированный дентин, что критично, и скажется на адгезии пломбировочного материала. Отсутствие увеличения очень существенно снижает точность лечения и соответственно прогноз. ⠀

Принципы ветеринарной стоматологии базируются на трёх основах: асептика, анатомическая точность, биомеханическая сохранность зуба.⠀⠀

Асептика означает обязательное использование коффердама. Это латексный  платок, разной плотности и цвета, который подбирает ветврач, фиксируемый рамкой и клампом на зубе. Не кусок перчатки, именно платок. Он изолирует зуб от слюны и бактерий, защищает дыхательные пути от растворов. «Некоторые» врачи игнорируют этот этап, считая, что он «мешает». Он помогает и не мешает. Отсутствие коффердама противоречит базовым принципам асептики. Лечение канала без коффердама — это работа в инфицированной среде. Базовая база.⠀

После изоляции создаётся доступ к пульповой камере. Используются различные виды боров — алмазные, твердосплавные, устьевые инструменты для расширения входа в канал. Доступ должен стремиться быть прямолинейным, чтобы снизить нагрузку на инструменты и избежать переломов или ступенек в зубе или перфорации.⠀

Механическая обработка — самый трудоёмкий этап. За одно лечение я могу использовать от 20 до 50 инструментов. Это ручные файлы, дебридеры, никель-титановые инструменты с памятью формы и без неё, с различной конусностью, трейсеры, микробраши. Они постепенно расширяют канал, удаляя инфицированный дентин. Инструменты одноразовые- у меня это стальные файлы, используемые 3-4 цикла файлы -проверяются перед каждым лечением под микроскопом на предмет повреждений, они автоклавируемые и дорогостоящие. Все они пришли из человеческой медицины, многие модифицированы под ветеринарию и используются по тем же строгим протоколам.⠀⠀

Рабочая длина определяется не «на глаз», а с помощью апекс-локатора, эндолинейки и рентген-контроля. У собак выражена апикальная дельта — сложная система микроканалов в области верхушки корня. Ошибка в определении длины даже на миллиметр может повлиять на исход.⠀

Параллельно , после погружения каждого инструмента проводится активная ирригация. Используются антисептические растворы, чаще всего гипохлорит натрия, я люблю 5,25% который растворяет органические ткани. Растворы подогреваются — это усиливает их эффективность. Применяются специальные системы активации, позволяющие раствору проникать глубже. В ряде случаев дополнительно используется лазерное волокно с заданными параметрами для усиления антибактериального эффекта.⠀

После полной механической и химической обработки канал герметично пакуется, в каждом случае, это разные техники и соответственно материалы. Но на этом лечение не заканчивается.⠀

Почему часто требуется коронка?⠀

Во время лечения  инфицированные ткани неизбежно удаляется. Стенки зуба становятся тоньше. У собак высокая жевательная нагрузка и нет поведенческого контроля, как у человека. Любая пломба, даже самая дорогая, даёт усадку при полимеризации и не способна защитить ослабленные стенки. Если остаточная толщина недостаточна, риск повторного перелома очень высок. Коронка перераспределяет нагрузку и защищает зуб от разрушения. Собственно для этого и делается эндодонтия — сохранить функцию зуба и укрепить его.⠀

Почему лечение стоит дорого?⠀

Потому что это длительная и сложная процедура под анестезией, с использованием большого количества инструментов , растворов, расходных материалов, высокоточного оборудования, рентген-контроля и иногда КТ. Это технически не проще, а часто сложнее человеческой эндодонтии. И материала уходит больше.⠀

А если удалить и  поставить имплант?⠀

Удаление ведёт к атрофии кости. Перераспределению нагрузки на другие зубы. Имплант — это искусственный корень, абатмент и коронка. Это сложная система, требующая строгой гигиены. Кость вокруг импланта может воспалиться, имплант расшататься, сломаться. Он не вечен. Собственный зуб биологически всегда предпочтительнее, если его можно сохранить. Да и уход за имплантом тщательнее должен быть, а значит сложнее. ( Но импланты тоже ставим )Родной зуб удерживается периодонтальной связкой. Это «амортизатор», который передает и распределяет нагрузку . Имплант — это жесткий шуруп в кости.⠀

Теперь  о том, когда зуб действительно лучше удалить.⠀

Удаление предпочтительнее, если:⠀

– корень имеет трещину;⠀

– разрушение коронки и корня настолько обширно, что невозможно обеспечить герметичность;⠀

– выраженная внешняя резорбция корня;⠀

– тяжёлый пародонтит с потерей значительного объёма кости;⠀

– системные противопоказания к длительной анестезии;⠀

– невозможность обеспечить ортопедическую защиту после лечения.⠀

В этих случаях сохранение зуба нецелесообразно, и удаление будет более прогнозируемым вариантом.⠀

Главное, что должен понимать владелец: отсутствие явной боли не означает отсутствие болезни. Хроническое воспаление у корня — это постоянный очаг инфекции. Эндодонтия — сложная, длительная, технически требовательная процедура. Но при строгом соблюдении протокола она позволяет сохранить собственный зуб на долгие годы, что биологически и функционально лучше любого искусственного заменителя.⠀

Сохранить нельзя удалять⠀Где поставить запятую? Я ставлю её после первого слова.⠀

Эндодонтия сегодня — это способ избежать инвалидизации  пасти. Это долго, это технически сложно, это требует огромного количества расходных материалов и мастерства врача. Но результат — здоровое животное, которое может полноценно пользоваться своим главным инструментом — зубами — до самой старости.⠀

Ветеринарный врач, стоматолог Белова Анна, клиника Ветдентал.⠀