Статью подготовил главный врач клиники Ветдентал, ветеринарный стоматолог, хирург Васильев Алексей Николаевич. Сначала мы опишем клинический случай и после подробно поговорим о резорбции, ее видах, как лечить, и особенности этого заболевания. Статья будет большая, но очень информативная. На рентгене, мы увидели, что не осталось ни одного здорового зуба. История одного вест-хайленд-уайт-терьера
Иногда владельцы говорят:
«Доктор, собаку ничего не беспокоит. Просто нужно убрать зубной камень.» Именно так началась эта история.На первичный прием поступил шестилетний вест-хайленд-уайт-терьер.
Жалоб практически не было.Аппетит сохранен.Животное активно.
Визуально присутствовал зубной камень, умеренное воспаление десны и характерная для многих вест-хайленд-уайт-терьеров гиперплазия десны.Во время первичного приема мы обнаружили резорбтивное поражение 208 зуба и небольшой свищевой ход на слизистой оболочке в области переходной складки.Сам свищ уже говорил о хроническом воспалении вокруг корня зуба. Это означало , что искать надо дальше и глубже. Мы предложили провести полноценную стоматологическую диагностику.
Она включает: осмотр под анестезией, инструментальное обследование каждого зуба, дентальную рентгенографию всей полости рта, описание каждого зуба, составление полного плана лечения.Владельцы отказались, сомневаясь, что у собак бывает резорбция.Слышали, что только у кошек..Они приняли решение удалить только один зуб и не проводить диагностику до лечения.Такого просто не бывает….
Второй прием полностью изменил картину
Перед удалением, как и положено по современным стандартам ветеринарной стоматологии, была выполнена полная дентальная рентгенография.Именно тогда стало понятно, что проблема намного серьезнее.Фактически здоровых зубов не оказалось.
Практически каждый снимок содержал патологические изменения.
После завершения исследования описание рентгенограмм заняло более десяти страниц медицинской документации.
Многие удивляются такому объему.
Но именно так должна выглядеть полноценная стоматологическая диагностика. В Ветдентал мы описываем не только больной зуб, а анализируем каждый зуб отдельно.
Что оценивает ветеринарный стоматолог на каждом рентгеновском снимке?
форму и количество корней;состояние периодонтальной щели,сохранность кортикальной пластинки альвеолы,степень потери альвеолярной кости,наличие вертикальной или горизонтальной резорбции кости,очаги разрежения у верхушки корня,признаки апикального периодонтита,переломы корней,внутреннюю воспалительную резорбцию,наружную воспалительную резорбцию,цервикальную (пришеечную) резорбцию,заместительную резорбцию,анкилоз,состояние бифуркации и трифуркации,жизнеспособность каждого зуба,возможность эндодонтического лечения,необходимость удаления,прогноз для каждого зуба.
Именно поэтому описание полноценной стоматологической диагностики иногда занимает десятки страниц.Мы в Ветдентал считаем , что только такой подход позволяет принимать правильные клинические решения.
Самой неожиданной находкой стала множественная резорбция зубовВладельцы были уверены, что проблема касается только одного сломанного зуба.На самом деле происходило совершенно другое.Практически во всей полости рта развивалась резорбция.На некоторых зубах разрушение только начиналось.
Другие уже практически потеряли корни.Некоторые зубы начали срастаться с окружающей костью.Без рентгенографии обнаружить это было невозможно.
Что такое резорбция зубов?Если объяснить максимально просто, организм начинает ошибочно воспринимать собственный зуб как ткань, которую необходимо разрушить.
В работу вступают специальные клетки одонтокласты.Именно они постепенно растворяют цемент, дентин, а затем и весь корень зуба.
Почему возникает резорбция?
Сегодня нет доказанной причины.
Заболевание считается многофакторным.
Резорбция зубов это активный биологический процесс.
Когда владельцы слышат диагноз «резорбция зуба», они часто представляют обычный кариес: будто зуб постепенно разрушается из-за бактерий, плохого ухода или неправильного питания животного.
Однако резорбция зубов это принципиально другой процесс.Это патологическая активация клеток организма, которые начинают разрушать собственные ткани зуба. В норме такие клетки необходимы во время смены молочных зубов, когда корни временных зубов должны рассосаться, чтобы освободить место постоянным.
Но при резорбции этот механизм запускается у уже сформированного постоянного зуба.
В процесс могут вовлекаться: цемент корня, дентин, эмаль, пульпа зуба, периодонтальная связка, альвеолярная кость.То есть зуб повреждается не внешним агентом, а собственными клетками организма.
Основные клетки, участвующие в разрушении тканей: одонтокласты,т.е клетки, аналогичные остеокластам костной ткани, макрофаги, клетки воспалительного инфильтрата.
Одонтокласты прикрепляются к поверхности зуба и выделяют вещества, растворяющие минерализованные ткани.
Как в норме организм разрушает ткани зуба?
Чтобы понять механизм заболевания, важно разобраться, как работает физиологическая резорбция.
У щенков и котят во время смены зубов:
1. Формируется зачаток постоянного зуба.
2. Он располагается под корнем молочного зуба.
3. Организм получает сигнал, что молочный зуб больше не нужен.
4. Активируются одонтокласты.
5. Корень молочного зуба постепенно исчезает.
6. Зуб выпадает.
Это абсолютно нормальный процесс, который называется физиологической резорбцией.
После завершения смены зубов активность одонтокластов должна прекращаться. При патологической резорбции происходит ошибка регуляции:механизм, предназначенный для удаления временного зуба, запускается повторно уже во взрослом организме.
Почему запускается резорбция постоянных зубов?
На сегодняшний день точная причина возникновения резорбции окончательно не установлена.Это одно из самых сложных заболеваний ветеринарной стоматологии.
Существует несколько основных гипотез.
1. Нарушение работы иммунной системы
Одна из наиболее вероятных причин нарушение контроля иммунного ответа.В норме организм должен распознавать ткани собственного зуба как «свои».Но при определенных условиях происходит изменение микроокружения тканей: хроническое воспаление, повреждение периодонта,изменение клеточных сигналов, локальное нарушение иммунного равновесия.В результате активируются клетки, которые начинают воспринимать ткани зуба как объект разрушения.
2. Хроническое воспаление тканей вокруг зуба
Воспаление играет ключевую роль в развитии многих форм резорбции.При воспалении выделяются медиаторы: интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α (TNF-α), простагландины, RANKL.
Особенно важен путь:RANK / RANKL / OPG
Это главный регулятор активности остеокластов и одонтокластов.
Упрощенно:RANKL активирует клетки-разрушители,OPG блокирует их активацию.
Если баланс смещается в сторону RANKL, запускается процесс резорбции.
3. Механическая травма
Повреждение зуба может создавать условия для запуска резорбции.
Например: перелом коронки,трещины эмали, хроническая травма при неправильном прикусе, давление соседнего зуба, ортодонтическое перемещение.
После повреждения могут возникать: воспаление периодонтальной связки, повреждение защитного слоя цемента,контакт одонтокластов с дентином.
4. Заболевания пародонта
Хронический пародонтит является одним из факторов риска.При пародонтите происходят:
накопление бактериального налета, воспаление десны, разрушение прикрепления, потеря костной ткани.Бактериальные токсины и воспалительные медиаторы могут стимулировать активность клеток, участвующих в резорбции.
Однако важно понимать:зубной камень сам по себе не вызывает резорбцию напрямую.
Он создает условия для хронического воспаления, которое может быть одним из факторов запуска.
5. Генетическая предрасположенность
Особенно хорошо изучена резорбция у кошек.
У кошек заболевание настолько распространено, что его рассматривают как одно из наиболее частых стоматологических заболеваний.
По данным ветеринарной литературы, признаки резорбции обнаруживаются примерно у 30–70% кошек в зависимости от возраста и исследуемой группы.
У собак заболевание встречается чуть реже, но также диагностируется достаточно часто.
Почему кошки болеют чаще собак?
Это один из самых интересных вопросов ветеринарной стоматологии.У кошек имеются особенности:
Особенности обмена кальция.Предполагается связь с нарушением регуляции минерализации тканей зуба.Однако прямого доказанного механизма пока нет. Особенности иммунного ответа-У кошек часто встречаются хронические воспалительные заболевания: хронический гингивостоматит,лимфоцитарно-плазмоцитарный стоматит, воспалительные заболевания пародонта.
Они создают постоянный фон активации иммунных клеток. Особенности строения зубов кошек, которые имеют: тонкий слой дентина, относительно небольшую толщину эмали,выраженную зависимость состояния зуба от состояния периодонта.
Почему зуб может выглядеть нормальным, хотя внутри уже идет разрушение?
Это одна из причин, почему резорбцию часто диагностируют поздно.
Начальные стадии могут быть практически незаметны.
На поверхности зуба могут отсутствовать:
черные пятна, большие дефекты, видимые разрушения.Но внутри уже происходят изменения:
растворение корня, разрушение дентина, воспаление пульпы, потеря связи зуба с костью.
Поэтому обычного осмотра без рентгенографии часто недостаточно.
Роль стоматологической рентгенографии
Резорбция — заболевание, которое требует оценки не только коронки зуба, но и всей структуры зуба.
На рентгенограмме можно определить:
локализацию дефекта
глубину поражения
вовлечение корня
состояние периодонтальной щели
наличие воспаления вокруг верхушки корня
возможность сохранения зуба.
Без рентгенографии невозможно надежно определить стадию заболевания.
Одной из самых сложных задач в ветеринарной стоматологии является правильная классификация резорбции.
Причина в том, что под одним диагнозом «резорбция зуба» могут скрываться совершенно разные процессы.
Они отличаются: механизмом возникновения, глубиной поражения, скоростью развития, отношением к пульпе зуба, возможностью сохранения зуба, прогнозом после лечения.
Поэтому невозможно ответить на вопрос владельца:«Можно ли просто поставить пломбу?»
без понимания, какой именно тип резорбции развивается у животного.
Основные виды резорбции зубов
В современной ветеринарной стоматологии используют несколько классификаций.
Наиболее практичная для клинической работы:
1. Наружная резорбция (external resorption)
2. Внутренняя резорбция (internal resorption)
3. Воспалительная резорбция
4. Заместительная резорбция (replacement resorption)
5. Пришеечная или цервикальная резорбция (cervical resorption, cervical line resorption)
Также отдельно рассматривают:поверхностную резорбцию,апикальную резорбцию, связанную с переломами, резорбцию вследствие хронического воспаления.
В реальной клинической практике процессы могут сочетаться.
1. Наружная резорбция зуба Что это такое?
Наружная резорбция начинается с поверхности зуба.Патологический процесс развивается снаружи внутрь:периодонтальная связка → цемент корня → дентин → пульпа
Главное отличие:источник разрушения находится вне зуба.
Как развивается наружная резорбция?В норме поверхность корня защищена специальным слоем:
цементом,клетками периодонта, межклеточным матриксом.Этот слой препятствует контакту одонтокластов с минерализованными тканями зуба.
Если защитный механизм нарушается:
1. повреждается цемент
2. открывается поверхность дентина
3. к месту повреждения мигрируют одонтокласты
4. начинается растворение тканей.
Причины наружной резорбции
Возможные факторы: Травма
Например: удар, падение, перелом коронки, повреждение периодонта.
После травмы нарушается связь между зубом и окружающими тканями.
Ортодонтическое воздействие
При чрезмерной силе перемещения зуба могут повреждаться участки корня.Это хорошо изучено в человеческой ортодонтии.
Хроническое воспаление
Источником могут быть: глубокие пародонтальные карманы, инфекции,хронические воспалительные процессы.
Клинические признаки.Наружная резорбция часто долго остается незаметной.Возможны изменение цвета зуба, болезненность, подвижность, воспаление десны, неприятный запах, отказ от твердого корма.Но отсутствие симптомов не означает отсутствие заболевания.
Рентгенологическая картина.На снимке могут выявляться: неровность поверхности корня, потеря четкости контуров корня, участки разрушения цемента и дентина, изменение формы корня.
2. Внутренняя резорбция зуба. Что это такое?
Внутренняя резорбция начинается внутри зуба.
Источник процесса:пульпа зуба.То есть разрушение идет изнутри наружу.
Схема: пульпа → дентин → наружные ткани зуба
Почему возникает внутренняя резорбция?
Для запуска процесса необходимо повреждение или воспаление пульпы.
Причины: травма зуба, глубокое поражение коронки, воспаление пульпы, нарушение кровоснабжения.
В норме пульпа отделена от дентина специальным защитным слоем.Если этот барьер нарушается клетки воспаления активируются, появляются одонтокласты,начинается разрушение стенок канала.
Особенность внутренней резорбции
Парадокс:зуб может выглядеть относительно нормально снаружи.Но внутри уже формируется большая полость.Иногда владельцы замечают только: изменение цвета зуба, розовый оттенок коронки, болезненность.
Рентгенологические признаки- расширение канала зуба,округлое или овальное расширение внутри корня,изменение формы корневого канала, потеря нормальной структуры дентина.
Можно ли сохранить зуб при внутренней резорбции? Зависит от стадии.
Если: зуб функционально важен, разрушение ограничено, корень сохранен,нет перелома корня, то может рассматриваться эндодонтическое лечение.То есть: удаление пораженной пульпы, обработка каналов, дезинфекция, пломбирование.
Но при выраженном разрушении прогноз ухудшается.
3. Воспалительная резорбция Что это такое?
Воспалительная резорбция развивается на фоне активного воспалительного процесса.Это один из наиболее агрессивных вариантов.Чаще всего она связана с: некрозом пульпы, инфекцией внутри зуба, хроническим апикальным периодонтитом.
Механизм развития.После гибели пульпы:
пространство внутри зуба становится источником инфекции, бактерии и продукты их жизнедеятельности выходят за пределы корня, возникает воспаление тканей вокруг верхушки корня, активируются клетки разрушения, начинается резорбция корня.
Почему этот тип особенно опасен?
Потому что процесс сочетает: инфекцию, воспаление, разрушение тканей.
Если не устранить источник инфекции, резорбция продолжается.
Лечение воспалительной резорбции.Основная задача: устранить инфекцию.
Возможные варианты:Эндодонтическое лечение
Если зуб можно сохранить: удаление пораженной пульпы, механическая или машинная обработка каналов,ирригация антисептическими растворами,применение препаратов для контроля инфекции, герметичное пломбирование.
Экстракция( удаление зуба)
Если разрушение значительное, корень потерял структуру, зуб невозможно надежно восстановить.
Заместительная резорбция. Особый тип разрушения
При заместительной резорбции организм постепенно заменяет ткани зуба костной тканью.
То есть происходит не просто разрушение,зуб становится подобием костноподобной ткани.
Почему это происходит?Чаще всего после тяжелого повреждения периодонта: травма, вывих зуба, реплантация, анкилоз.Повреждается периодонтальная связка — главный защитный слой между зубом и костью.После этого организм «сращивает» зуб с костью.Такой зуб постепенно теряет нормальную структуру.
На рентгене исчезает периодонтальная щель, корень становится менее различим,зуб выглядит как часть окружающей кости.
Можно ли лечить заместительную резорбцию?
К сожалению, вернуть нормальную структуру невозможно.Лечение зависит от ситуации: наблюдение,удаление при осложнениях.
Пришеечная (цервикальная) резорбция зуба и развивается в области: шейки зуба, границы эмали и цемента, зоны прикрепления десны.
Классификация по степени поражения
Кроме типа резорбции, оценивают степень разрушения.В ветеринарной стоматологии используют классификации, основанные на глубине поражения.
Оценивают:насколько разрушена коронка,вовлечен ли корень, сохранена ли периодонтальная связка, есть ли воспаление пульпы.
Классификация определяет лечение?
Да, Например два зуба с одинаковым внешним дефектом могут иметь совершенно разный прогноз.
Именно поэтому решение «удалять или лечить» невозможно принимать только по внешнему виду зуба.
Почему нельзя просто «залечить дырку»?
Очень распространенная ошибка воспринимать резорбцию как обычный дефект зуба.
Например:«На зубе появилась ямка , давайте поставим пломбу».Но проблема заключается не в отверстии, а в активном процессе разрушения тканей.
Если причина не устранена, то дефект будет увеличиваться, пульпа может воспалиться, развивается боль, зуб теряет прочность.
Поэтому лечение зависит от стадии и типа резорбции.
Большую роль играет хроническая бактериальная биопленка.Наиболее часто при заболеваниях пародонта обнаруживаются Porphyromonas gulae, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema spp., Fusobacterium nucleatum и другие анаэробные микроорганизмы.
Важно понимать, что сами бактерии не «растворяют» зуб.Они поддерживают хроническое воспаление, которое активирует клетки, разрушающие твердые ткани зуба.
Почему животное никак не показывает боль?
Это один из самых частых вопросов владельцев.
Животные прекрасно приспосабливаются к хронической боли.Они продолжают есть.
Продолжают играть.Могут не скулить и не мяукать.
Но отсутствие жалоб совсем не означает отсутствие заболевания.Иногда единственным внешним признаком становится небольшое увеличение десны.
Почему внутреннюю резорбцию можно вылечить?Это очень важный момент.
Не всякая резорбция означает удаление зуба.
Если развивается внутренняя воспалительная резорбция, процесс начинается внутри корневого канала.Пока стенки зуба еще сохранены, а корень остается жизнеспособным, мы можем остановить заболевание.Для этого проводится эндодонтическое лечение.Удаляется воспаленная пульпа.Корневой канал тщательно очищается, дезинфицируется и герметично пломбируется.
После устранения источника воспаления клетки перестают разрушать зуб.Во многих случаях такой зуб удается сохранить на долгие годы, и в нашей клинике, наши ветеринарные стоматологи прекрасно с этим справляются.
Почему наружную пришеечную резорбцию лечить невозможно?
Совсем иначе развивается наружная инвазивная пришеечная резорбция.Здесь процесс начинается снаружи.Клетки постепенно разрушают цемент и дентин со стороны поверхности корня.
Разрушение продолжается под десной и внутри альвеолярной кости.Полностью удалить все активные клетки практически невозможно.
Даже если внешне кажется, что пораженный участок очищен, микроскопические очаги продолжают существовать глубоко в тканях.
Именно поэтому такие зубы продолжают разрушаться.В большинстве случаев прогноз неблагоприятный.Наиболее правильным методом лечения становится удаление пораженного зуба.
Почему невозможно просто остановить резорбцию лекарством? Это один из главных вопросов современной науки.Если процесс связан с активностью клеток, возникает логичная идея:
«А вообще можно ли подавить эти клетки?»
Теоретически — да.Но проблема заключается в том, что одонтокласты и остеокласты выполняют важные функции в организме.Полное подавление их активности может нарушить нормальное обновление костной ткани, процессы восстановления.Поэтому создание безопасной терапии является сложной задачей.
Возможные направления будущего лечения
На сегодняшний день основное лечение остается: эндодонтия или удаление пораженного зуба.
Но исследуются новые направления.
Например воздействие на систему RANK/RANKL/OPG.Теоретически препараты, регулирующие эту систему, могут влиять на активность клеток резорбции.Однако применение в стоматологии животных пока ограничено.
Так же рассматривается иммуномодулирующая терапия,исследуется возможность регулировать воспалительный ответ, уменьшать патологическое воспаление,сохранять баланс тканей. Но пока идут работы в данном направлении.
А что о регенеративной стоматологии? Это одно из перспективных направлений, которое рассматривает восстановление тканей зуба, стимуляцию образования дентина, использование биоматериалов.Пока большинство методов так же находятся на стадии исследований.
Резорбция зубов — это сложное биологическое заболевание, в основе которого лежит патологическая активация клеток разрушения тканей.
Сегодня основными методами лечения остаются: эндодонтическое лечение или хирургическое удаление. Но дальнейшее развитие ветеринарной стоматологии связано с изучением иммунных механизмов, клеточной регуляции, регенеративных технологий.
Будущее лечения резорбции, вероятно, будет связано не только с удалением последствий заболевания, но и с возможностью воздействия на сам механизм его возникновения.
Почему мы всегда предлагаем полную диагностику владельцам перед лечением?
Случай, который мы показали вначале еще раз показал, что нельзя оценить здоровье зубов только по внешнему виду.
Можно увидеть зубной камень.Можно увидеть воспаленную десну.Но невозможно увидеть процессы, которые уже происходят внутри кости.
Поэтому современная ветеринарная стоматология начинается не с чистки зубов и не с удаления одного проблемного зуба.Она начинается с диагностики.Именно диагностика позволяет вовремя обнаружить заболевания, сохранить те зубы, которые еще можно спасти, и избавить животное от хронической боли.