Дентигерозная фолликулярная киста у собаки: как ретинированный зуб может разрушить челюсть

Иногда серьёзная стоматологическая проблема у собаки начинается с совершенно незаметной вещи.

Владелец замечает, что в зубном ряду нет одного постоянного зуба.

Собака при этом нормально ест, играет, не показывает выраженной боли. Слизистая оболочка может выглядеть совершенно спокойно. Поэтому отсутствие зуба нередко воспринимают как незначительную особенность.

Но постоянного зуба может не быть в пасти по совершенно другой причине.

.                                                                               И если ретинированный или импактный зуб остаётся в кости, вокруг него со временем может сформироваться дентигерозная фолликулярная киста. Это одонтогенная, или зубосодержащая, киста, которая способна постепенно увеличиваться, разрушать окружающую костную ткань, смещать соседние зубы и значительно ослаблять челюсть.

Именно такой случай мы наблюдали у семилетнего чихуахуа. Это была собака одного из сотрудников нашей клиники.

Владелец обратил внимание на то, что морда стала выглядеть несколько асимметрично, а собаке стало сложнее пережёвывать пищу. При стоматологическом обследовании была выполнена внутриротовая рентгенография.

Рентгенологическая картина соответствовала дентигерозной фолликулярной кисте.

То есть проблема заключалась не просто в том, что один зуб не появился в пасти.

Внутри челюсти уже развивался патологический процесс.

Чтобы понять, откуда берётся такая киста, нужно сначала разобраться, как вообще развивается зуб.

Постоянный зуб начинает формироваться внутри челюсти из зубного зачатка. В процессе одонтогенеза последовательно формируются эмаль, дентин, пульпа, корень и окружающие зуб ткани.

По мере развития зуб должен занять определённое положение и пройти путь к месту физиологического прорезывания.

В норме этот процесс заканчивается появлением постоянного зуба в зубном ряду.

Но иногда механизм нарушается.

Зуб может сформироваться в неправильном положении, быть повёрнутым или значительно наклонённым. На пути прорезывания может оказаться соседний зуб, дополнительный зуб, плотная костная ткань или другая анатомическая преграда. В некоторых случаях зуб располагается таким образом, что нормальный путь прорезывания становится невозможным.

Зуб остаётся внутри челюсти.

Ретинированным называют зуб, который не прорезался в ожидаемый срок. Термин «импактный зуб» используют, когда прорезыванию препятствует механическая причина.

В ветеринарной стоматологии эти состояния часто описывают вместе как ретинированный, или импактный, зуб.

При этом такой зуб вовсе не обязательно находится вертикально.

Он может быть наклонён, повёрнут, лежать почти горизонтально или находиться глубоко в костной ткани. Иногда коронка направлена в сторону соседнего зуба, а корень занимает совершенно другое положение.

Снаружи это увидеть невозможно.

Поэтому если у взрослой собаки отсутствует постоянный зуб, необходимо установить причину его отсутствия.

Причина ретенции может быть разной.

Иногда нарушение возникает ещё во время формирования зубного зачатка. Зуб развивается в неправильном положении и не занимает нормальную траекторию прорезывания.

В других случаях механической преградой становится соседний зуб. Такая ситуация возможна при скученности зубов, неправильном положении отдельных зубов или нарушении взаимоотношений между зубными рядами.

Прорезыванию также может препятствовать дополнительный зуб, плотная костная ткань или другая анатомическая особенность.

Существует и другая ситуация, когда зуб остаётся непрорезавшимся преимущественно из-за недостаточной силы прорезывания, без выраженной механической преграды.

Поэтому «ретинированный зуб» и «импактный зуб» не всегда абсолютно идентичные понятия с точки зрения патогенеза. Но для клинической практики владельцу важно знать другое. Если постоянного зуба нет в зубном ряду, необходимо понять, где он находится и что происходит вокруг него.

Сам по себе ретинированный зуб ещё не означает наличие кисты.

Но оставлять такой зуб без диагностики тоже не следует.

Вокруг коронки развивающегося зуба существует зубной фолликул. Он является нормальной частью развивающегося зуба и участвует в процессе его прорезывания.

Если зуб остаётся внутри челюсти, в области его коронки могут происходить патологические изменения. Постепенно формируется кистозная полость, выстланная эпителием зубного происхождения.

Так возникает дентигерозная фолликулярная киста.

В международной ветеринарной литературе используется термин «dentigerous cyst». Также можно встретить названия «зубосодержащая киста» и «фолликулярная киста».

Для владельца это можно объяснить проще.

Дентигерозная фолликулярная киста представляет собой патологическую полость, связанную с коронкой непрорезавшегося зуба и постепенно увеличивающуюся внутри челюсти.

Это не просто пространство вокруг зуба.

По мере роста кисты происходят процессы резорбции и ремоделирования окружающей кости.

Киста увеличивается внутри костной ткани.

При этом происходит постепенная резорбция кости. В процесс вовлечены клетки костной ткани и медиаторы, регулирующие костное ремоделирование. Поэтому образование не просто занимает свободное пространство, а постепенно изменяет окружающую анатомию.

Сначала дефект может быть небольшим.

Затем кость вокруг кистозной полости становится тоньше. Кортикальные пластинки могут значительно истончаться и расширяться. Киста может распространяться на область соседних зубов, изменять их положение, повреждать корни и уменьшать объём костной ткани, удерживающей эти зубы.

При очень крупных образованиях оставшаяся кость становится значительно слабее.

В наиболее тяжёлых случаях возникает риск патологического перелома.

Поэтому большая дентигерозная фолликулярная киста является уже не просто стоматологической находкой.

Это заболевание костной ткани челюсти.

Размер кист может значительно различаться.

Небольшая дентигерозная киста может практически полностью ограничиваться областью ретинированного зуба. Крупная способна занимать значительную часть тела нижней челюсти и распространяться на окружающие ткани.

При этом в ветеринарной стоматологии нет единственного значения в сантиметрах или кубических сантиметрах, после которого киста официально считается большой.

Для хирурга важен не только размер.

Оценивается объём образования, толщина оставшейся кости, состояние кортикальных пластинок, отношение к корням соседних зубов, расположение нижнечелюстного канала и других важных анатомических структур.

В ретроспективном исследовании 12 одонтогенных кист у шести собак средний объём кист до лечения составлял 6,13 см³, а диапазон составлял от 0,45 до 19,50 см³. После марсупиализации среднее уменьшение объёма достигло 66,6 процента. Контрольная компьютерная томография выполнялась в среднем через 138 дней. Это исследование небольшой группы животных, поэтому его цифры нельзя считать универсальным диапазоном размеров кист, но оно хорошо показывает, насколько крупными могут быть такие образования и насколько значительно может уменьшаться их объём после декомпрессии. ([PubMed Central (PMC)][2])

Дентигерозная фолликулярная киста находится внутри кости.

Именно поэтому заболевание может долго оставаться незаметным.

Собака не обязательно будет демонстрировать выраженную болезненность. Не обязательно появится воспаление слизистой оболочки. Не всегда будет видна припухлость.

Иногда единственный признак заключается в том, что постоянный зуб отсутствует в зубном ряду.

По мере увеличения кисты появляются более заметные изменения. Может измениться контур морды, возникнуть асимметрия, припухлость, нарушение жевания или нежелание разгрызать твёрдую пищу.

Если киста инфицируется, клиническая картина может стать ещё более выраженной, ждать этих признаков не нужно.

Если у взрослой собаки отсутствует постоянный зуб, сначала необходимо сделать стоматологическую рентгенографию.

В нашем случае проблема стала заметной после появления изменения формы челюсти и нарушения жевания.

При стоматологическом обследовании была выполнена внутриротовая рентгенография.

На снимке обнаружился ретинированный, или импактный, зуб. Вокруг него определялась крупная хорошо отграниченная область разрежения костной ткани.

Такая картина характерна для дентигерозной фолликулярной кисты.

Кистозное образование уже занимало значительный объём и сопровождалось выраженной потерей окружающей костной ткани.

Во время хирургического вмешательства была открыта большая патологическая полость.

Этот случай хорошо показывает одну из главных особенностей ветеринарной стоматологии.

То, что мы видим в пасти, далеко не всегда отражает то, что происходит внутри челюсти.

На поверхности может отсутствовать один зуб.

Внутри при этом может находиться крупный патологический очаг.

Основой диагностики является стоматологический осмотр в сочетании с внутриротовой рентгенографией.

На рентгеновском снимке обычно определяется ретинированный зуб и связанная с его коронкой область разрежения костной ткани. В типичных случаях образование имеет округлую или овальную форму и достаточно чёткие границы.

При больших кистах рентгенография позволяет оценить состояние окружающей кости, положение соседних зубов и степень их поражения.

В сложных случаях может потребоваться компьютерная томография. Она особенно полезна при крупных образованиях, выраженном разрушении костной ткани и сложном отношении к анатомическим структурам.

Рентгенологическая картина может быть очень характерной, но окончательный диагноз патологического образования подтверждается гистопатологическим исследованием.

Что говорит исследование 279 кист у собак

Одним из наиболее значимых современных исследований является работа Vesterinen и соавторов, опубликованная в 2024 году в Frontiers in Veterinary Science.

Авторы проанализировали 279 дентигерозных кист у 192 собак за период с 2012 по 2022 год.

Брахицефалические породы, такие как морс, бульдог, гриффон, кавалер кинг-чарльз спаниель были представлены особенно часто. На них пришлось 79,6 процента всех кист в этой выборке. Наиболее часто поражался первый премоляр нижней челюсти. На него пришлось 83,9 процента кист.

Из 279 образований 208 были исследованы гистологически. В 200 случаях диагноз дентигерозной кисты был подтверждён морфологически.

Ни в одном из исследованных образцов злокачественных изменений не обнаружили. Авторы рассчитали вероятность обнаружения злокачественных изменений в этой популяции как 0–1,4 процента при 95-процентном доверительном интервале.

Это важный результат. Злокачественные изменения в типичной дентигерозной кисте, судя по имеющимся данным, встречаются крайне редко.

Но гистологическое исследование всё равно рекомендуется.

Исследование также подчёркивает клиническую значимость непрорезавшихся зубов. Такие зубы могут быть связаны с одонтогенными кистами, разрушением окружающей кости и поражением соседних зубов. ([Frontiers][3])

Дентигерозная фолликулярная киста является не единственным видом одонтогенных кист у собак.

В ветеринарной стоматологической практике также есть периапикальные, или радикулярные, кисты, латеральные периодонтальные кисты, фуркационные кисты, кератинизированные одонтогенные кисты и другие варианты.

Поэтому любую рентгенологическую полость около зуба нельзя автоматически называть дентигерозной кистой.

Важно установить её расположение, связь с зубом, характер изменений костной ткани и, при необходимости, провести гистопатологическое исследование.

Если дентигерозная фолликулярная киста небольшая или умеренная по размеру и доступна для безопасного хирургического удаления, основным методом лечения является удаление причинного ретинированного зуба и полное удаление кистозной оболочки.

Такое вмешательство называют цистэктомией.

В ветеринарной стоматологии также используется термин «энуклеация кисты».

По сути, задача заключается в полном удалении патологической эпителиальной выстилки.

Просто проколоть кисту и выпустить её содержимое недостаточно.

Если патологическая оболочка остаётся, кистозная полость может сохраниться.

 После удаления небольших и средних образований костная полость может постепенно заполняться новой костной тканью. При больших дефектах может рассматриваться костная аугментация.

Операцию проводят под общей анестезией.

Перед вмешательством ветеринарный врач-стоматолог оценивает результаты стоматологической рентгенографии и при необходимости компьютерной томографии.

Планируется хирургический доступ.

После формирования слизисто-надкостничного лоскута врач получает доступ к поражённой области. Удаляется ретинированный, или импактный, зуб, связанный с кистозным образованием.

Затем кистозная капсула осторожно отделяется от окружающей костной ткани.

Задача хирурга заключается не просто в удалении содержимого, а в удалении самой патологической оболочки.

После этого костная полость осматривается и очищается. Оценивается состояние соседних зубов, кортикальных пластинок и других анатомических структур.

Удалённую кистозную ткань направляют на гистопатологическое исследование.

Затем слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и ушивают.

После операции начинается длительный процесс восстановления костной ткани.

Когда цистэктомии может быть недостаточно

При небольшой кисте полное удаление образования обычно технически значительно проще.

Но если киста стала очень большой, ситуация меняется.

После удаления крупного образования может остаться значительный костный дефект. Кортикальные пластинки могут быть крайне тонкими. Рядом могут находиться важные сосудисто-нервные структуры или функционально значимые зубы.

В такой ситуации одномоментное удаление всей кистозной оболочки может быть не лучшим вариантом.

Тогда может применяться декомпрессия или марсупиализация.

Марсупиализация позволяет постепенно уменьшить объём крупной кисты.

Хирург создаёт контролируемое сообщение кистозной полости с ротовой полостью. Внутреннее давление снижается, содержимое эвакуируется, а сама полость постепенно уменьшается.

Костная ткань получает возможность восстанавливаться.

В зависимости от конкретной ситуации причинный ретинированный зуб удаляют на этом же этапе. Часть кистозной оболочки отправляют на гистологическое исследование. Края кистозной полости фиксируют к слизистой оболочке, формируя постоянное сообщение с ротовой полостью.

Пациент после этого нуждается в регулярных осмотрах.

В некоторых случаях после уменьшения образования проводится второй этап хирургического лечения с удалением оставшейся кистозной оболочки.

В других случаях дальнейшее удаление уже не требуется, если по данным клинического и рентгенологического контроля патологический процесс полностью разрешается.

Таким образом, марсупиализация не является просто «вскрытием кисты». Это отдельная хирургическая методика, которая позволяет безопаснее лечить некоторые крупные образования.

Нужно ли использовать костный трансплантат?

Не каждой собаке после удаления кисты требуется костная пластика.

Небольшие и умеренные костные дефекты могут постепенно заполняться новой костной тканью самостоятельно.

При больших дефектах вопрос о костной аугментации решается индивидуально.

Имеют значение размер и форма дефекта, состояние оставшейся кости, локализация образования и необходимость сохранить механическую прочность челюсти.

В одних случаях организм самостоятельно восстанавливает костный дефект.

В других случаях дополнительная костная пластика может быть оправдана.

Удаление кисты устраняет источник патологического процесса, но кость не восстанавливается мгновенно.

После операции начинается ремоделирование костной ткани.

Постепенно формируется новая кость, восстанавливается её структура и увеличивается плотность в области бывшего кистозного дефекта.

Чем больше была киста, тем дольше занимает этот процесс.

Поэтому после лечения крупной дентигерозной фолликулярной кисты необходимо динамическое наблюдение.

Для оценки восстановления может использоваться повторная стоматологическая рентгенография. При сложных поражениях информативной является компьютерная томография.

Рентгенологическая картина может быть очень характерной, но рентгенография не заменяет морфологическое исследование.

Удалённую кистозную оболочку следует отправлять на гистопатологическое исследование.

Это позволяет подтвердить характер образования и исключить другие патологические процессы.

В исследовании 279 кист у собак 208 образований были исследованы гистологически. В 200 случаях диагноз дентигерозной кисты был подтверждён. Злокачественных изменений в исследованных образцах не выявили. ([Frontiers][3])

Поэтому владельцу не нужно заранее воспринимать такую кисту как опухоль.

Но врач также не должен ставить окончательный морфологический диагноз только по одному рентгеновскому снимку.

Гистология остаётся важной частью полноценной диагностики.

Почему этот случай особенно показателен

Наш пациент был собакой сотрудника клиники.

Казалось бы, именно у такой собаки стоматологическая проблема должна быть обнаружена максимально рано.

Но этот случай ещё раз показал, насколько скрыто могут развиваться заболевания внутри челюсти.

Первые изменения стали заметны тогда, когда уже появилась асимметрия и изменилось жевание.

До этого внутри кости постепенно увеличивалась кистозная полость.

Это не редкая ситуация.

Собака не может рассказать владельцу, что у неё внутри челюсти постепенно меняется костная ткань. Она может продолжать есть и вести себя совершенно нормально.

Поэтому отсутствие выраженной боли не означает отсутствие стоматологической проблемы.

Что должен запомнить владелец

Если у взрослой собаки отсутствует постоянный зуб, его необходимо найти.

Не стоит сразу считать, что зуб не сформировался.

Он может быть ретинированным или импактным и находиться внутри челюсти.

Вокруг такого зуба может сформироваться дентигерозная фолликулярная киста.

Она может долго не давать выраженных симптомов, а затем привести к разрушению окружающей кости, смещению или повреждению соседних зубов, выраженной асимметрии челюсти и, в тяжёлых случаях, к патологическому перелому.

Именно поэтому стоматологическая рентгенография необходима при клинически отсутствующем постоянном зубе.

Эта рекомендация соответствует подходу WSAVA. В Global Dental Guidelines подчёркивается, что стоматологические рентгенограммы необходимы для определения причины отсутствия зуба и правильного планирования лечения.

В случае с нашим чихуахуа именно стоматологическая рентгенография позволила увидеть настоящую причину изменения челюсти.

На поверхности был только отсутствующий зуб.

Внутри уже находилась большая дентигерозная фолликулярная киста.

Именно поэтому ветеринарная стоматология начинается не с оценки количества видимого зубного камня.

Она начинается с диагностики.

Если зуба нет там, где он должен быть, сначала нужно понять, куда он делся.

Диагностикой и лечением заболеваний зубов, периодонта и челюстей у собак и кошек занимается ветеринарная стоматологическая клиника «Ветдентал» в Москве.

В клинике «Ветдентал» проводят стоматологический осмотр, внутриротовую стоматологическую рентгенографию, диагностику ретинированных и импактных зубов, выявление одонтогенных кист, заболеваний периодонта и других патологий зубов и челюстей.

При обнаружении дентигерозной фолликулярной кисты тактика лечения определяется индивидуально. В зависимости от размера образования и его анатомического расположения может потребоваться удаление ретинированного, или импактного, зуба, цистэктомия с полной энуклеацией кистозной капсулы, декомпрессия или марсупиализация крупного образования.

При сложной анатомии оценивается необходимость дополнительной визуализации и более детального хирургического планирования.

Ветеринарная стоматологическая клиника «Ветдентал» находится в Москве по адресу: Филёвский бульвар, д. 1.

Телефон для записи: +7 909 964-88-66.